强直最全症状与疗法

强直性脊柱炎的物理治疗与生物治疗,哪个更强大?

强直性脊柱炎的物理治疗与生物治疗,哪个更强大?


  生物制剂是治疗强直性脊柱炎的重要药物,随着药物价格的下降,生物制剂从当初的“贵族”用药,慢慢变成“平民”用药。尤其是随着部分生物制剂进入医保,大家对生物制剂越来越关注。很多病人咨询,什么时候才需要使用生物制剂?有什么副作用?今天详细讲讲生物制剂在强直性脊柱炎中的应用。
  
  一
  
  何为生物制剂?
  
  对于强直性脊柱炎患者来说,“生物制剂”这个名词应该不会陌生吧?
  
  如果您还不清楚,我只能说那个治疗强直性脊柱炎很贵的、打针用、效果很好的药,就是传说中的“生物制剂”了!
  
  目前治疗强直性脊柱炎的生物制剂主要为肿瘤坏死因子(TNF-a)抑制剂:阿达木单抗(修美乐)、英夫利西单抗(类克)、依那西普(恩利)、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普、强克、安佰诺)。
  
  二
  
  强直性脊柱炎使用生物制剂的指征
  
  ●非甾类抗炎药(如扶他林、戴芬、西乐葆、诺福丁、安康信等)治疗失败:至少使用两种不同种类的非甾类抗炎药治疗超过4周无应答,或不耐受,可考虑生物制剂治疗。每种非甾类抗炎药均应为可耐受的最大治疗剂量。
  
  ●对于外周型脊柱关节炎或中轴型脊柱关节炎病情较重而无能力使用生物制剂(虽然指南不推荐,但大部分医生仍会尝试),应当尝试使用传统慢作用抗风湿药物治疗(柳氮磺胺吡啶片、甲氨蝶呤、来氟米特等),治疗失败可考虑生物制剂治疗。
  
  ●髋关节受累:髋关节炎症明显的病人致残率特别高,药物的代价要远远小于换关节的代价,一般所有的风湿医生都会建议你使用生物制剂,如果经济不是很困难一定不要犹豫,如果承受起来有点吃力仅仅造成短期的生活困难也应该创造条件去应用。
  
  ●合并牛皮廯、虹膜炎和炎症性肠病:对于这些患者,有较好的证据证明生物制剂良好的效果,也可以争取用。
  
  ●超早期的病人炎症表现较重:这个时候应用有可能把疾病扼杀在萌芽阶段,积极一点还是必要的。
  
  如果脊柱已经竹节样变了,骶髂关节已经强直了,髋关节已经明显破坏了,磁共振炎症已经不明显了,血沉、c反应蛋白也不高了,这种情况无论什么药物都不会取得病情的真正改善,病人应该考虑的是如何锻炼、如何生活、可以借助药物减轻痛苦,但不要采用任何超过自己经济承受能力的药物治疗或者正规医院医生都不开展的方案治疗,而是要留点资金准备将来的手术。
  
  三
  
  生物制剂的优势
  
  起效快,迅速缓解关节疼痛、肿胀;
  
  抑制骨破坏作用优于传统改善病情抗风湿药物;
  
  药物的靶向性更强,更精准阻断发病重要环节。
  
  四
  
  生物制剂的常见副作用
  
  感染:如呼吸道感染、尿路感染、结核、肝炎等;
  
  肿瘤:肿瘤坏死因子起肿瘤监视作用,抑制肿瘤坏死因子在理论上可提高肿瘤发生危险性,但目前无可靠证据提示这类药物会增加肿瘤的发生率;
  
  神经系疾病:仅有脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病的个案报道。
  
  充血性心力衰竭:肿瘤坏死因子拮抗剂应尽量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的类风湿性关节炎患者。
  
  其他:个别病例有注射部位/静注反应、白细胞减少、中性粒细胞减少、全血细胞减少、过敏、心包积液、皮肤、全身性血管炎及自身免疫样综合征等。
  
  五
  
  使用生物制剂的常见问题
  
  使用生物制剂需要做好哪些准备?
  
  使用前应该排除肿瘤、活动性感染、结核、肝炎,需要提供血常规、血沉、CRP、肝肾功能、病毒性肝炎系列、TSPOT(或PPD试验)、胸片(或肺部CT)等结果。
  
  使用生物制剂能使强直性脊柱炎断根吗?
  
  不能断根。目前还没有能够使强直性脊柱炎断根的药物,生物制剂比传统口服药物治疗更加精准,抑制骨破坏优于传统口服药物。
  
  使用生物制剂的疗程是多久?
  
  严格来讲,没有疗程的说法,有条件可以长期使用。但由于价格昂贵,临床医师会根据经验制定用药计划。
  
  ● 益赛普:一般足量使用3个月,病情临床缓解后第3-6个月可以减至半量,之后根据病情,或1周1次,或10天1次,或2周1次,或……;
  
  ● 类克:一般是按照0、2周(距第一次2周)、6周(距第一次6周)使用,其后每6周使用1次(3次),即6次为1疗程。
  
  用了生物制剂以后就没药可用了,怎么办?
  
  生物制剂有很多种,随着医学的进步,越来越多的生物制剂应用于临床,可用药物会越来越多,不必担心。此外,目前问题都不能解决,还想着可能性很小的未来问题,犯了主次颠倒的错误。
  
  生物制剂如何保存?
  
  因为生物制剂是生物活性药物,在4℃保存才能保证药效不受影响。因此,在去药房取药前要准备好保温袋,药房会给一个冰袋,放入保温袋后可以提供6——8小时保护效果。回家后应立即把药品放入冰箱的冷藏室,一定不要放到冷冻室。到诊所打针也需要带冰袋,以免药效受影响。
  
  哪些情况不能使用生物制剂?
  
  ● 存在活动性感染
  
  ● 有结核或乙肝感染史未经标准治疗或出现活动者
  
  ● 有卡氏肺孢子菌肺炎史
  
  ● 合并中重度充血性心力衰竭
  
  ● 恶性肿瘤患者
  
  ● 有神经系统的脱髓鞘病变
  
  ● 过敏
  
  手术前后使用生物制剂注意事项?
  
  术前停用建议:
  
  ●无菌手术:TNF抑制剂停用2个半衰期(恩利停用1-2周);
  
  ●感染或有感染风险手术:停用5个半衰期(恩利停2-3周);
  
  ●急诊手术:立即停用。
  
  术后使用建议:
  
  ●未发生过感染且伤口愈合良好者,术后1-2周可开始用TNF抑制剂;
  
  ●具有高度感染风险的患者术后2周内不应使用TNF抑制剂。
  
  男性患者使用生物制剂需要避孕吗?
  
  ●限于有限的证据,男性患者使用TNF抑制剂无需避孕。
  
  女性患者妊娠期、哺乳期可以使用生物制剂吗?
  
  ●英夫利昔单抗可持续使用至孕16周,而依那西普和阿达木单抗可使用至妊娠中期;
  
  ●哺乳期可使用肿瘤坏死因子抑制剂,但推荐谨慎使用;
  
  但一般临床上,建议妊娠期能停生物制剂者,还是建议停掉,最大程度降低妊娠风险。
  
  综上所述,生物制剂是治疗强直性脊柱炎的有效药物,但有着明确的适应症、禁忌症及注意事项,需要在专科医生的指导下使用。
  
  物理治疗是强直性脊柱炎(AS)患者不可或缺的治疗项目。不仅能改善患者的活动能力、维持体型以及增强肌肉力量,还能延缓疾病进展。目前主流的物理治疗方式灵活多样:既可为指导下的个体化治疗,亦可为个人在家、自律进行,还可是于专人指导下集体治疗。除此之外,在康复科住院的患者还可以参加水疗,同时在水中做运动。
  
  但是,这么多种物理治疗方式,患者究竟要付出多少成本,取得的疗效又如何呢?为此,荷兰研究员 Tubergen 博士及 Hidding 博士联合在 Clinical Rheumatology 杂志撰写综述,回顾并分析了各种物理治疗手段的花费及疗效,试图为患者找到答案。
  
  物理治疗
  
  在荷兰,AS 患者一经诊断,首先要在专人指导下接受个体化的康复治疗,随后患者自觉每天进行康复锻炼,同时,为了确保治疗效果,患者每周需集体进行一次专人指导下的物理治疗。
  
  1. 治疗策略
  
  物理治疗总体目的为维持或改善脊柱及周围关节的活动度,增强躯干、大腿、腹部及背部的肌肉力量。同时,进行适当的体育锻炼,以保持健康体型。水疗可以放松身体,改善身体的活动能力。研究表明,无论是专人指导下的个体化治疗,或者是未经指导,由个人在家自律进行的物理治疗,又或者是患者集体在专人指导下进行物理治疗,均能取得一定疗效。目前尚无标准化的物理治疗方案。
  
  若患者能在专人指导下进行物理治疗,无论是在康复中心治疗或是有物理治疗师上门帮助治疗,物理治疗师都可以指导患者如何做动作,如何在特定体位下休息,患者还能了解自己适合从事何种体育运动(羽毛球、排球、游泳、乡村滑雪等)以及应该避免何种体育运动(骑马等),物理治疗师能指导患者正确的治疗方式,以便患者日后自行在家康复。
  
  当患者无人指导,自行在家进行康复治疗时,患者多会根据之前已知的康复流程进行,但患者可能加入一些自创的动作,日复一日,这些自创动作可能成为患者个人习惯的一部分。
  
  作者调查发现,实际上,患者很难独自靠自觉每天坚持康复锻炼。此时患者集体参加由专人指导的物理治疗,能让病友们相互分享经历比并鼓励彼此进行康复锻炼,同时,物理治疗师能监督患者,确保其规范完成整个康复锻炼过程,确保疗效。患者集体进行的物理治疗一般由 1 小时康复锻炼、1 小时体育锻炼还有 1 小时的水疗组成。
  
  住院患者,特别是新诊断或是疾病刚刚加重的患者,需在专科诊室内进行 2~4 周的物理治疗。治疗以康复锻炼及在游泳池游泳为主,但依照患者的职业及病情需要,有时也会联合冰敷、热敷及按摩等其他疗法。
  
  2. 支持物理治疗的证据
  
  数十年来,学者们对不同的物理治疗方式进行过多项研究。经严格筛选,作者将符合国际强直性脊柱炎学术会议(ASAS)规范且有意义的研究结论进行归纳,得出如下结论。
  
  (1)专人指导下的个体化康复治疗
  
  该治疗方案的疗效在一项延长随访期的随机对照试验及一项开放式研究中得以证实。在 Kraag 等人进行的随机对照试验中,相较于自行在家进行康复锻炼的患者或未经治疗的患者,由专人指导下进行个体化康复治疗患者仅在治疗后 4 个月时,其功能改善程度便达到在家自行康复锻炼者 8 个月的效果。无论是在专人指导下康复或是自行在家康复,患者功能均较未治疗者有改善。此外,Hidding 等人的一项开放式研究也表明患者在专人指导下进行康复治疗对身体各方面的功能均有较大程度的改善。
  
  (2)未经指导,患者自行康复治疗
  
  一项对 220 名患者进行的长期研究表明,尽管患者在自行康复过程中往往会自行改变训练动作,但患者若能长期坚持,其身体状况较之不治疗的患者亦有较大程度改善。
  
  (3)专人指导下,患者集体进行康复治疗
  
  有学者对出院患者每周进行一次集体康复治疗的效果,进行了随机对照试验及群组研究,结果表明,随时间推移,相比不参加集体康复的患者而言,参加集体康复治疗的患者整体的治疗效果越来越显着。其他学者所做的各项研究也有类似的结论,这充分说明,若出院自行康复的患者能每周参加一次专人指导下的集体康复治疗将大有裨益。
  
  (4)住院康复治疗
  
  在一项随机对照试验中,三组患者分别采取不同方式进行康复:A 组患者住院进行 3 周的康复治疗;B 组患者需每天在家康复锻炼两次,每周还进行 2 次水疗,为期 6 周;C 组患者仅自行在家康复锻炼。在治疗刚刚结束时衡量患者疼痛、僵硬及颈椎活动度等指标,发现住院患者的情况明显好于其他两组患者,而 B 组患者情况亦较 C 组良好。然而,6 个月以后,各组患者的各项指标间再无明显差异。
  
  而在另一项随机对照试验中,研究人员让住院患者每天被动伸展髋关节,住院患者在治疗 3 周后,髋关节在各个方向(前屈除外)的活动度均比对照组有了显着提升。此外,多项开放研究指出,住院康复治疗的效果将维持数月甚至一年。
  
  3. 集体康复治疗的成本 - 效益分析
  
  据有关专家估计,在 1993 年,每位患者每周参加一次有专人指导的集体康复治疗,一年将花费 531 美元。虽然治疗费用有所下降,但患者需获得个体化的康复治疗方案,每年仍需花费 257 美元,若患者需专人指导,则需花费 379 美元。若想让专人指导以改善胸廓活动、维持体型以及改善全身的健康状况,每年还需另外花费 409 美元。
  
  4.康复治疗:效果谁最明显?锻炼多少才算合适?
  
  很多学者在进行研究时,都会额外进行一些亚组分析,看看物理治疗效果较显着的患者都有哪些特征。
  
  多数研究都指出,物理治疗的疗效不会受到患病时间长短、活动度是否丧失以及疾病严重程度的影响。此外,男性或女性的疗效也相差无几。但是,Band 等人却发现这样一个趋势:在康复治疗上,女性的效果似乎比男性更好;此外,较少参加院内康复的患者效果更好;年轻患者的效果比老年患者好。
  
  有两项研究对 AS 所致胸壁活动减弱患者的运动耐量进行了评估,发现这些患者虽然胸廓活动度降低,并可伴有限制性通气疾病,但是运动耐量却没有受到影响。
  
  在 Uhrin 等人的研究中提到,患 AS 不足 15 年的患者,用自创的动作进行锻炼(没有锻炼背部活动)会减轻疼痛及僵硬,但不会改善患者的运动功能。Uhrin 等人建议,患者每天至少应锻炼 30 分钟,每周至少锻炼 5 天,患者需锻炼背部活动而不是自创的动作,这样才能长期有效的改善运动功能。
  
  antos 等人对康复锻炼(包含体育锻炼、AS 康复动作及水疗等)的强度、频度与疗效(延缓疾病进展及改善患者运动功能)的关系进行了评估。发现中等强度的康复锻炼能够改善患者的运动功能,患者的疾病进展也较缓慢;而高强度的康复锻炼虽能改善患者的运动功能,但不能减缓疾病进展。因此,研究人员认为,康复锻炼不应一味追求高强度,持之以恒最重要。
  
  5. 总结
  
  物理治疗在 AS 的整体治疗中居于核心地位。AS 患者应把康复锻炼当成自己每天生活的一部分,规律进行。按照病情进展及受累程度不同,患者可选择适合自己的康复锻炼策略。无论选择何种康复锻炼策略,确保疗效的关键在于患者自身的坚持以及能够适时接受专业人士的指导,及时调整和改善自己的康复锻炼方法。至于有无简便廉验及大众化的康复锻炼策略,仍待将来进一步研究。
  
  水疗
  
  1. 治疗方法及机制
  
  从古时候起,人们就用水疗来治疗包括 AS 在内的多种风湿类疾病。一般说来,水疗就是让患者沐浴于热水中。目前,水疗可有多种形式,如矿物温泉、热水浴、水中按摩及锻炼、温泥浴等等。
  
  虽然水疗历史悠久,但目前人们对水疗的治疗机制依旧缺乏了解。一般认为,水疗产生的总体效果是各种特异性与非特异性效果的综合。特异性效果是指直接对患者机体产生的效果。患者受到水的浮力后,身体重量减轻,关节在负重减轻后疼痛缓解。热水能使患者肌肉松弛,患者在水中可通过肌肉按摩、改变体位及活动关节来减轻疼痛。此外,水疗还能对患者产生其他方面的积极作用。
  
  水疗、热泥浴及其它热疗方式能让患者的免疫及内分泌系统产生多方面的变化。其效果似乎与治疗量相关。有研究指,全身热疗具有消炎止痛及免疫抑制作用,还能促进淋巴回流。据观察,关节炎患者在进行热泥浴时,机体抗炎及抗氧化能力增强。而在用 80 到 100°C 的干热空气进行桑拿时,人体内 β- 内啡肽的分泌明显增加,这可能是桑拿具有镇痛效果的原因。
  
  水疗会导致人体免疫系统产生作用可能是因为热水、温泉或矿泥中放射性氡 222 的含量较高,氡 222 在衰变时产生的 α 粒子流会对细胞功能产生全方位的影响。有研究指出,α 粒子对机体具有保护作用,其效果类似于 NK 细胞、抗氧化物及 DNA 修复酶作用效果的综合。有研究表明,AS 患者在接受氡 222 照射后 CRP 水平下降。
  
  在水疗中,患者往往会接受按摩治疗。有文献指出,按摩能增加局部血流量、扩大关节活动度,还能通过激活「疼痛阀门」机制减轻疼痛。患者在按摩后,其 5- 羟色胺、多巴胺及多巴胺水平均有所上升。
  
  在水疗中进行康复锻炼,其效果与上文提到的康复锻炼效果类似,这里不再赘述。
  
  此外,水疗的非特异性作用包括环境的改变、患者心情愉悦、非竞争性的气氛、与病友交流的快乐以及远离工作压力等等。在水疗的同时,还可对患者进行健康教育,饮食生活指导等等。
  
  2. 支持水疗的证据
  
  虽然水疗有着悠久的历史,也广受人们欢迎,但仅有几项随机对照试验结果提到水疗对风湿类疾病的疗效。新近的一项系统回顾研究提示,因为不同学者的研究方法差异较大,所以很难对水疗治疗风湿病的疗效作出明确的结论。有学者对水疗的效果进行评估后发现,水疗的治疗效果只能在短期内维持,不具有长期疗效。
  
  在原文作者进行的一项随机对照试验中,将水疗与常规的药物治疗及物理治疗进行对比,发现在治疗刚结束时,进行水疗的患者 BASFI 评分较其他组有较大的提升,疼痛及僵硬程度亦有减少。可是到治疗后 40 周时,各治疗组间已无显着差异,但与空白对照组相比,水疗组到患者各方面情况仍有明显好转。
  
  3. 水疗的成本 - 效益分析
  
  最初在 van Tuberben 等人进行的随机对照试验中,对水疗的成本 - 效益状况进行了评估,在接受常规的治疗方法的同时,患者若进行一次为期 3 周的水疗,其额外的花费大约在 1269 欧元到 2477 欧元不等(1999 年数据),但是患者在接受水疗后的 BASFI 评分及 EQ-5D 评分均较没有进行水疗的患者有了显着提高。后续进行的其他类似的研究也发现,水疗花费与常规治疗花费的比例基本不变,水疗的疗效也仍较明显。
  
  4. 谁将适合水疗?怎样的水疗最合适?
  
  综合上述对水疗疗效的各项分析研究,所有参加水疗的患者在疗程结束后均可获得大致相当的治疗效果。
  
  患者大多每年进行一次水疗,水疗的疗程介于 2 周至 4 周不等,作者认为虽然没有实质证据证明,为期 3 周的水疗效果最佳。考虑到患者在治疗前几天往往会受旅途劳顿之苦而不能充分投入治疗,况且患者也需要一定的时间去适应水疗的环境,所以两周的水疗往往太过仓促,取效不佳;而 4 周的水疗疗程太长,恐怕会耽误患者在家庭和工作中的各类事务。
  
  水疗效果与治疗量及疗程的关系,至今没有明确结论。但据上文多项随机对照试验结果推测,在水疗结束后,其疗效还能持续数周到数月。但更明确的结论还有待进一步的研究后方可阐明。
  
  5. 总结
  
  对 AS 患者来说,综合治疗的疗效会比单纯的药物及物理治疗效果更明显。水疗产生的疗效约可持续至治疗后 40 周,但是,水疗会大幅增加患者的开支,具体开支可因治疗方式、场所及患者所在的国家和地区而已。虽然目前的研究有若干证据可证明水疗对治疗 AS 有积极作用,但更明确的疗效还有待进一步研究。
  
  在水疗的疗程与疗效方面,原文作者认为一年一次,为期 3 周的水疗综合效果最佳,但更明确的关系尚待日后进一步研究明确。此外日后还需要进行更进一步的成本 - 效益分析。
  
  简单总结一句,生物治疗是用药,物理治疗是靠运动!两者功效各有千秋!


标签:  强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的物理治疗 强直性脊柱炎的生物治疗
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点击次数:  更新时间:2018-08-15 21:50:26  【打印此页】  【关闭

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